Tłuszczakomięsak


Tłuszczakomięsak


Tłuszczakomięsak (łac. liposarcoma) – nowotwór złośliwy wywodzący się z adipocytów należący do grupy mięsaków tkanek miękkich. Wyróżnia się kilka podtypów histopatologicznych o dość odmiennej złośliwości, przebiegu klinicznym i typowych miejscach występowania. Tłuszczakomięsak należy do najczęstszych mięsaków tkanek miękkich u dorosłych, które jednak są dość rzadką grupą chorób nowotworowych w tej grupie wiekowej. Najczęstszym objawem nowotworu jest występowanie nieprawidłowej rozprężającej masy, która może zniekształcać kończynę lub pozostawać przez długi okres bezobjawowa w lokalizacji pozaotrzewnowej i wewnętrzbrzusznej. Guz może być rozpoznany na podstawie badań obrazowych, z których najważniejszą rolę pełni rezonans magnetyczny. Biopsja zmiany powinna być wykonywana, jednak w niektórych lokalizacjach często się z niej rezygnuje ze względu na typowy obraz radiologiczny i ograniczoną skuteczność leczenia neoadiuwantowego. Podstawą leczenia jest resekcja zmiany w granicach zdrowych tkanek. Chemioterapia oparta na antracyklinach i radioterapia pełnią pomocniczą rolę w zmianach zaawansowanych lub guzach o dużym ryzyku nawrotu. Rokowanie silnie zależy od typu histopatologicznego nowotworu i możliwości jego chirurgicznego usunięcia.

Typy histopatologiczne

Tłuszczakomięsak może występować w każdej lokalizacji, jednak najczęściej pojawia się w udzie i przestrzeni pozaotrzewnowej. Powstaje raczej w głębokich tkankach miękkich oraz trzewiach co odróżnia go od tłuszczaka, który jest nowotworem łagodnym. Stanowi około 20% wszystkich mięsaków tkanek miękkich u dorosłych.

Na podstawie cech morfologicznych i mutacji cytogenetycznych wyróżnia się kilka podstawowych typów tłuszczakomięsaka o różnej historii naturalnej i rokowaniu. Wyróżnia się tłuszczakomięsaka dobrze zróżnicowanego (ang. well-differentiated liposarcoma) – inaczej tłuszczaka atypowego (ang. atypical lipomatous tumor) – tłuszczakomięsaka śluzowatego (myxoid liposarcoma), tłuszczakomięsaka odróżnicowanego (dedifferentiated liposarcoma), tłuszczakomięsaka wielopostaciowego (pleomorphic liposarcoma) oraz tłuszczakomięsaka nieokreślonego (mixed-type liposarcoma, liposarcoma not otherwise specifid, liposarcoma NOS).

Tłuszczakomięsak dobrze zróżnicowany

Stanowi 40–45% wszystkich przypadków tłuszczakomięsaka. Jest to guz lokalnie złośliwy, często wytwarzający liczne wznowy miejscowe, ale niemal nie daje przerzutów odległych, o ile nie ulegnie odróżnicowaniu. Najczęstszymi lokalizacjami są kończyny (około 40%), tułów (30%) i przestrzeń pozaotrzewnowa (20%), rzadziej pojawia się w klatce piersiowej (5%) i okolicy głowy i szyi (3%). Makroskopowo jest to duży, dobrze odgraniczony guz o guzkowej powierzchni. Zwykle jest to pojedynczy guz, choć w przestrzeni pozaotrzewnowej może być to kilka guzów. Przybiera kolor od żółtego do białego w zależności od udziału w nim adipocytów, zwłóknienia i obszarów śluzowatych. W dużych guzach mogą występować obszary martwicy tłuszczowej. Mikroskopowo dojrzały tłuszczakomięsak składa się z dojrzałych proliferujących adipocytów ze znacznym zróżnicowaniem wielkości komórek. Ogniskowo jest widoczna atypia jądrowa z nadbarwliwymi (hiperchromatycznymi) jądrami. Komórki te mają tendencję do gromadzenia się w pobliżu przegród łącznotkankowych. Również komórki zrębowe są nadbarwliwe i wielojądrowe. Wiele lipoblastów zawiera pojedyncze lub liczne wakuole w cytoplazmie.

Tłuszczakomięsak odróżnicowany

W 10% przypadków tłuszczakomięsak dobrze zróżnicowany ulega odróżnicowaniu. Makroskopowo jest to duży wieloguzkowy guz koloru żółtego zawierający lite obszary o szarym kolorze (obszary odróżnicowania), często ze strefami martwicy i krwotoków. Stopień odróżnicowania jest zmienny. Ryzyko odróżnicowania prawdopodobnie jest większe w zmianach zaotrzewnowych i innych głębokich lokalizacjach w porównaniu do kończyn, gdzie ryzyko wydaje się mniejsze. W 90% odróżnicowaniu ulega tłuszczakomięsak de novo, a tylko w 10% nawrotowy. Obok obszarów dobrze zróżnicowany występują obszary nisko zróżnicowanego mięsaka. Obszary odróżnicowane mają zmienny obraz i mogą przypominać niezróżnicowanego mięsaka wielopostaciowego albo pośredniego lub wysokiego stopnia śluzakowłókniakomięsaka (myxofibrosarcoma). Nowotwór charakteryzuje się bardzo dużą skłonnością do nawrotów, które pojawiają się w 40% przypadków, a w przypadku lokalizacji pozaotrzewnowej niemal zawsze. Przerzuty odległe występują w 20% przypadków.

Tłuszczakomięsak śluzowaty i okrągłokomórkowy

Jest to drugi co do częstości typ tłuszczakomięsaka, stanowi 40% przypadków tłuszczakomięsaków. Do grupy zalicza się nowotwór dawniej osobno klasyfikowany jako tłuszczakomięsak okrągłokomórkowy. W 66% przypadków jest zlokalizowany w udzie, znacznie rzadziej w przestrzeni pozaotrzewnowej lub tkance podskórnej. Zwykle są to dobrze odgraniczone wieloguzkowe guzy wewnątrzmięśniowe, koloru jasnobrązowego, o galaretowatym przekroju. Guzy są zbudowane z okrągłych lub owalnych prymitywnych mezenchymalnych komórek z wczesnych etapów lipogenezy i zmiennej liczby małych sygnetowatych lipoblastów w śluzowatym zrębie z charakterystycznym wzorem unaczynienia.

Nowotwór często wykazuje skłonność do nawrotów lokalnych i u 33% chorych dochodzi do powstawania przerzutów odległych, co jest zależne od stopnia złośliwości histologicznej. Ten typ mięsaka ma tendencje do tworzenia przerzutów i wieloogniskowych nowotworów synchronicznych lub metachronicznych (pojawienie się nowego ogniska nowotworu w pewnym odstępie od rozpoznania ogniska pierwotnego). Przerzuty i nowotwory synchroniczne mają tendencję do pojawiania się w nietypowych miejscach w obrębie tkanek miękkich z dużą zawartością tkanki tłuszczowej (przeciwna kończyna, pacha, przestrzeń zaotrzewnowa) oraz kości, szczególnie do kręgosłupa, a dopiero w drugiej kolejności pojawiają się przerzuty do płuc. Odróżnienie choroby synchronicznej od przerzutowej jest bardzo trudne i jest możliwe tylko poprzez dokładną analizę różnorodności cytogenetycznej komórek nowotworowych.

Tłuszczakomięsak wielopostaciowy (polimorficzny, pleomorficzny)

Jest to mięsak o dużym stopniu złośliwości. Zlokalizowany jest głównie w głębokich tkankach miękkich w obrębie kończyn, częściej w kończynie dolnej niż górnej. Rzadziej występuje w tułowiu, przestrzeni pozaotrzewnowej, śródpiersiu, skalpie, w okolicy jąder i oczodole. Stanowi poniżej 5% wszystkich typów tłuszczakomięsaków. Makroskopowo często jest to twardy, wieloogniskowy, duży guz o średnicy nawet powyżej 10 cm o kolorze białym do żółtego. W wielu przypadkach występują strefy martwicy lub śluzowate obszary. Mogą być guzami dobrze odgraniczonymi lub naciekającymi. Mikroskopowo jest zbudowany z różnej liczby polimorficznych lipoblastów w tle do wielopostaciowego mięsaka. Zwykle nowotwór składa się z wrzecionowatych komórek nowotworowych o wielu postaciach oraz pęczków wrzecionowatych i okrągłych komórek przemieszanych z wielojądrzastymi gigantycznymi komórkami (podobnymi do komórek niezróżnicowanego mięsaka pleomorficznego – UPS). Również może składać się z polimorficznych, wielowodniczkowych lipoblastów z dziwacznymi, hiperchromatycznymi, półokrągłymi jądrami. Często są widoczne wewnątrzkomórkowe lub zewnątrzkomórkowe eozynofilne kropelki, rzadko występuje naciek zapalny. Choć ten typ tłuszczakomięsaka zawiera wielopostaciowe lipoblasty, to brak wysoko zróżnicowanych składników tłuszczakowatych odróżnia go od typu odróżnicowanego. Klinicznie bardzo często występują przerzuty, które dotyczą aż 50% chorych. Początkowo lokalizują się w płucach.

Tłuszczakomięsak nieokreślony

Jest to guz wykazujący jednocześnie cechy tłuszczakomięsaka śluzowatego, okrągłokomórkowego, dobrze zróżnicowanego, odróżnicowanego i polimorficznego. Ten typ nowotworu dotyczy głównie osób starszych. Pojawia się najczęściej w przestrzeni zaotrzewnowej lub jamie brzusznej, a rzadziej w obrębie kończyn. Makroskopowo jest dużym zielonożółtym wieloogniskowym guzem zawierającym torbielowate i lite obszary. Mikroskopowo charakteryzuje się występowaniem obszarów śluzowatych, które pozwalają odróżnić go od tłuszczakomięsaka dobrze zróżnicowanego, szczególnie w lokalizacji wewnątrzbrzusznej lub zaotrzewnowej, w której tłuszczakomięsak śluzowaty występuje rzadziej. Faktycznie typowo powstaje w wyniku zwyrodnienia śluzowatego lub odróżnicowanie tłuszczakomięsaka dobrze zróżnicowanego z cechami podobnymi do śluzakowłókniakomięsaka (myxofibrosarcoma-like dedifferentiated liposarcoma).

Turnbull & Asser

Epidemiologia

Jest to rzadki nowotwór dotyczący przede wszystkim ludzi dorosłych pomiędzy 50 a 65 rokiem życia. Stanowi przynajmniej 20% mięsaków tkanek miękkich u osób dorosłych. Zapadalność na tłuszczakomięsaka wynosi 6 przypadków na milion. Szczytowa częstość występowania przypada na czwartą i piątą dekadę życia, choć rzadko może pojawiać się około dwudziestego roku życia. Tłuszczakomiesak śluzowaty częściej dotyczy ludzi młodych. Podtyp wielopostaciowy (pleomorficzny) dotyczy przede wszystkim ludzi powyżej 50 roku życia. U dzieci jest to rzadki nowotwór, gdyż stanowi od 2% do 3% wszystkich mięsaków tkanek miękkich, przy czym najczęstszym podtypem jest tłuszczakomięsak śluzowaty stanowiący 90% przypadków tłuszczakomięsaka u dzieci.

Objawy

Objawy są uzależnione od lokalizacji i histologicznego typu guza. Zwykle są to zmiany bezbolesne i długo bezobjawowe. Często są one głęboko zlokalizowane i mogą osiągać spore rozmiary. Szczególnie duże guzy mogą występować w przestrzeni zaotrzewnowej, gdzie nierzadko przekraczają 20 cm średnicy. W literaturze są opisywane przypadki guzów o masie nawet 20–40 kg w tej lokalizacji. Szacuje się, że 20% guzów w momencie rozpoznania ma wielkość przekraczającą 10 cm. Często są wykrywane przypadkowo. Guzy wewnątrzbrzuszne powodują ściśnięcie narządów jamy brzusznej, co powoduje powstawanie nieokreślonego uczucia dyskomfortu w brzuchu, utratę masy ciała, a w przypadku dużych guzów znaczne zniekształcenie brzucha. Tłuszczakomięsak śluzowaty zwykle występuje jako duży bezbolesny guz w głębokich tkankach miękkich kończyn, często powodując powstanie widocznego i macalnego guza. Długa historia choroby i niedawny szybki wzrost guza, który najłatwiej zaobserwować na kończynach, sugerują tłuszczakomięsaka odróżnicowanego. Tłuszczakomięsak wielopostaciowy objawia się jako twarda rozprężająca masa, często stwierdza się krótką historię choroby.

Rozpoznanie

Tłuszczakomięsak, podobnie jak inne mięsaki jest wykrywany w badaniach obrazowych, z których największą rolę pełni rezonans magnetyczny (MRI). Ponadto, w przeciwieństwie do innych mięsaków tkanek miękkich, rozpoznanie tłuszczakomięsaka może być postawione poprzez badania obrazowe.

Badania obrazowe

Badaniem obrazowym mającym największe znaczenie dla postawienia rozpoznania tłuszczakomięsaka jest rezonans magnetyczny, a mniejszą przydatność wykazuje tomografia komputerowa (TK). Ta druga technika znajduje zastosowanie w diagnostyce przerzutów w płucach oraz zmian w przestrzeni pozaotrzewnowej, gdzie jej skuteczność jest porównywalna do rezonansu magnetycznego. Do wstępnej diagnostyki może być stosowana ultrasonografia (USG).

Tłuszczakomięsak dobrze zróżnicowany w rezonansie magnetycznym na ogół przypomina tkankę tłuszczową, podczas gdy guzy o niskim zróżnicowaniu są zmianami beztłuszczowymi. Tłuszczakomięsak dobrze zróżnicowany przybiera formę słabo unaczynionego guza o intensywności sygnału odpowiadającemu tkance tłuszczowej, z grubymi przegrodami łącznotkankowymi zawierającymi guzkowate elementy nietłuszczowe. W rezonansie magnetycznym w obrazach T1-zależnych wykazuje niski lub pośredni sygnał i wysoki sygnał w obrazach T2-zależnych. Zwykle guz jest dobrze odgraniczony.

Tłuszczakomięsak śluzowaty z powodu mniejszego odsetka tkanki tłuszczowej, charakteryzuje się dużą zawartością wody w tkankach guza, co jest wykrywalne w MRI, TK i USG. Wykrycie niewielkiej ilości tkanki tłuszczowej w przegrodach lub niewielkich zmianach ogniskowych umożliwia rozpoznanie 80-95% przypadków guza. W tłuszczakomięsaku śluzowatym obraz zależy od ilości tkanki tłuszczowej, materiału śluzowatego, stopnia komórkowości, unaczynienia i martwicy. Tłuszczakomięsak śluzowaty w MRI w obrazach T1-zależnych zwykle wykazuje niski sygnał i obraz może zawierać w mniejszej proporcji wysoki sygnał. W guzie występują koronkowe, linearne lub bezpostaciowe ogniska tkanki tłuszczowej. W części z tych guzów w obrazie T1-zależnym nie uwidaczniają się strefy tłuszczowe i w tych guzach w obrazach T2-zależnych jest obserwowany homogenny lub heterogenny wysoki sygnał. Przegrody mogą dawać słaby sygnał w obrazie T2-zależnym. Po podaniu kontrastu gadolinowego następuje wzmocnienie obrazu guza. Guz jest dobrze odgraniczony.

Tłuszczakomięsak odróżnicowany typowo zawiera składniki o obrazie tłuszczakomięsaka dobrze zróżnicowanego oraz ogniskowe nietłuszczowe masy. Granice guza mogą być dobrze lub słabo odgraniczone. Guzy posiadają heterogenny lub mieszany niski, pośredni lub wysoki sygnał w obrazach T1 i T2-zależnych. W części nietłuszczowej mogą być widoczne krwotoki lub martwica. Po podaniu środka cieniującego guzy wykazują wybitne wzmocnienie kontrastowe o heterogennym wzorze. Występowanie dominującej ogniskowej zmiany powyżej 1 cm w tłuszczakomięsaku dobrze zróżnicowanym sugeruje odróżnicowany tłuszczakomięsak.

Tłuszczakomięsak wielopostaciowy jest widoczny jako zmiany mięsakowate o wysokiem stopniu zróżnicowania, z niewielkimi ilościami tkanki tłuszczowej, które w 60-75% przypadków umożliwiają rozpoznanie. Często są widoczne ogniska krwotoczne i martwica. Cechują się mieszanym niskim, pośrednim lub wysokim sygnałem w obrazach T1 i T2-zależnych. Po podaniu kontrastu guzy wykazują wybitne wzmocnienie kontrastowe o heterogennym wzorze.

Zmiany cytogenetyczne

Tłuszczakomięsak dobrze zróżnicowany oraz odróżnicowany charakteryzuje się występowaniem dodatkowego chromosomu pierścieniowego, który powstaje z amplifikowanego regionu 12q14-15, występuje on w 80% przypadków. Region zawiera geny MDM2 oraz CDK4 – białka MDM2 i CDK4 mogą być przydatne w diagnostyce tłuszczakomięsaka dobrze zróżnicowanego i odróżnicowanego. Również nadekspresja genu p16 może być przydatna w diagnostyce różnicowej tych guzów.

W 90-95% przypadków tłuszczakomięsaka śluzowatego i okrągłokomórkowego występuje translokacja t(12;16)(q13-14;p11), w wyniku której dochodzi do połączenia genów CHOP (DDIT3) oraz TLS (FUS), w rezultacie ekspresji połączonych genów powstaje hybrydowe białko CHOP-TLS (FUS-DDIT3), będące czynnikiem transkrypcyjnym, i które zwiększa zdolność przyłączania kinazy CDK2 do białek cytoszkieletu. Jest to bardzo czuły i swoisty marker tłuszczakomięsaka śluzowatego i okrągłokomórkowego. Obecność translokacji t(12;16)(q13-14;p11) prawdopodobnie nie ma wpływu na rokowanie. Rzadziej występuje translokacja t(12;22)(q13;q12), która prowadzi do fuzji genów DDIT3 i EWSR1. W jej wyniku dochodzi do produkcji białka fuzyjnego DDIT3-EWSR1.

W tłuszczakomięsaku wielopostaciowym obserwuje się wiele różnych zmian cytogenetycznych. Najczęstszymi aberracjami są dodatkowe regiony 20q13 (90% guzów), 5p13-p15 (70%), 17p11.2-p12 (65%) 1q21-q22 (57%), 9q22 (57%), 1p21 (50%), 6p21 (50%), 6q23-q24 (50%), a rzadziej 7p15, 7p22, 7q11, 7q22, 12q24, 22q13, 17q25 oraz delecje regionów 12p13 (50%), 13q21 (43%), 11q22-q23 i 13q14.

Biopsja

Biopsja jest standardowym postępowaniem po stwierdzeniu zmiany mogącej odpowiadać mięsakowi. Wykonuje się biopsję gruboigłową z wielu miejsc guza, a przy niewielkich zmianach powierzchniowych biopsję wycinającą. Biopsja cienkoigłowa nie jest zalecana. Biopsja może spowodować niedoszacowanie złośliwości histologicznej nowotworu. Jednak większość pozaotrzewnowych guzów jest rozpoznawana za pomocą badań obrazowych bez wykonania biopsji, ponieważ chemioterapia lub radioterapia neoadiuwantowa prawdopodobnie nie jest skuteczna. Powinna być wykonana, gdy guz przestrzeni zaotrzewnowej zawierający tłuszcz prawdopodobnie nie będzie możliwy do całkowitej resekcji lub wykazuje podobieństwo do naczyniakomięśniakotłuszczaka. Biopsja jest częściej wykonywana w zmianach zlokalizowanych w kończynach, w których stosuje się neoadiuwantową chemioterapię. Biopsja powinna być zaplanowana w taki sposób, aby jej przebieg w tkankach i blizna mogły być usunięte podczas zabiegu chirurgicznego usuwającego guza.

Leczenie

Chirurgia onkologiczna

Całkowita chirurgiczna resekcja guza jest najskuteczniejszą metodą postępowania w chorobie zlokalizowanej. Zakres resekcji jest uzależniony od lokalizacji guza i jego typu histopatologicznego. Standardowo stosuje się szerokie wycięcie z zakresie zdrowych tkanek (tzw. mikroskopowo ujemny margines chirurgiczny – resekcje R0). Sama wielkość marginesu resekcji jest uzależniona od podtypu histopatologicznego. Makroskopowo ujemne marginesy resekcji (resekcje R0 i R1) są osiągane u 80% leczonych.

Tłuszczakomięsak dobrze zróżnicowany w obrębie kończyn najczęściej jest leczony za pomocą procedur oszczędzających kończynę przed amputacją. Powinien być zachowany margines wynoszący przynajmniej 1-2 cm. Jeśli ten margines nie jest możliwy z powodu bezpośredniego przylegania do pęczka naczyniowo-nerwowego lub kości to guz należy dokładnie usunąć z nienaruszoną powięzią, pochewką powrózka naczyniowo-nerwowego lub okostną. Jeśli tłuszczakomięsak dobrze zróżnicowany otacza powrózek naczyniowo-nerwowy może być konieczna resekcja struktur. Miąższ nerki rzadko jest zajęty przez nowotwór i w przypadku jej naciekania usunięcie powięzi nerki jest wystarczające. W przypadku braku ujemnych mikroskopowo marginesów (resekcja R1) należy rozważyć reoperację ośrodkach referencyjnych, a w przypadku resekcji bez zachowanych makroskopowo ujemnych marginesów (resekcja R2) reoperacja jest obligatoryjna.

Bardzo istotna jest lokalna kontrola choroby, szczególnie przy podtypach dobrze zróżnicowanych, które rzadziej tworzą przerzuty. W przeciwieństwie do lokalizacji w kończynach, w przypadku mięsaków zlokalizowanych w obrębie jamy brzusznej i tułowia większość zgonów następuje w efekcie niekontrolowanej wznowy miejscowej i uszkodzenia sąsiednich istotnych życiowo narządów, a nie w konsekwencji powstawania przerzutów odległych. W guzach na kończynach zgony są rzadsze i zwykle są skutkiem wytworzenia się przerzutów. Jeśli resekcja radykalna nie jest możliwa, to wykonuje się resekcje cytoredukcyjne, które mogą zmniejszyć nasilenie objawów, ryzyko powikłań oraz wydłużyć przeżycie. Nie ma konsensusu co do skuteczności powtarzanych operacji cytoredukcyjnych. Jednak w niektórych ośrodkach referencyjnych często wykonuje się reoperacje, ponieważ uważa się, że nawet niekompletne reoperacje mogą złagodzić objawy i prawdopodobnie wydłużyć przeżycie.

Radioterapia

W leczeniu mięsaków tkanek miękkich radioterapia jest standardowym postępowaniem po szerokiej resekcji głębokich guzów o wielkości powyżej 5 cm i wysokiej złośliwości histologicznej (G2-G3). Często również głębokie zmiany o wysokiej złośliwości histologicznej, ale wielkości mniejszej niż 5 cm są leczone radioterapią, mimo braku konsensusu co do skuteczności tego leczenia. Lokalna kontrola choroby oraz przeżycie nie zależą od harmonogramu radioterapii, a od wystąpienia wczesnych lub późnych powikłań. Gdy przewiduje się, że powikłania rany operacyjnej będą problematyczne – lepszym rozwiązaniem jest radioterapia adiuwantowa, niż neoadiuwantowa, którą można rozważyć, gdy nie przewiduje się powikłań chirurgicznych.

Jednak zastosowanie radioterapii w leczeniu tłuszczakomięsaka jest kontrowersyjne, choć są pewne dowody na skuteczność radioterapii adiuwantowej, która może pomóc w lokalnej kontroli choroby. Znajduje ona zastosowanie głównie w leczeniu guzów zaotrzewnowych lub wewnątrzbrzusznych oraz w zmianach o niskiej złośliwości na kończynach. Radioterapia kończyn może umożliwić operację zachowującą kończynę, chroniąc ją przed amputacją oraz poprawia wskaźnik lokalnej kontroli guza w tej lokalizacji.

Korzyści z adiuwantowej radioterapii w guzach pozaotrzewnowych i w jamie brzusznej nie są wystarczająco udokumentowane. Część badań wskazuje na redukcję ryzyka wznowy i polepszenie kontroli lokalnej choroby. W przypadku tłuszczakomięsaka dobrze zróżnicowanego w lokalizacji pozaotrzewnowej wykorzystanie radioterapii nie jest uzasadnione, ponieważ jej stosowanie znacząco podnosi chorobowość leczonych. Prawdopodobnie otrzymanie przedoperacyjnej radioterapii nie jest korzystne dla chorych nawet w sytuacji pooperacyjnych dodatnich marginesów. Tłuszczakomięsak śluzowaty najlepiej odpowiada na radioterapię i radioterapia może być stosowana, gdy istnieją przerzuty odległe. Radioterapia może być skuteczną metodą paliatywnego leczenia przerzutów tłuszczakomięsaka śluzowatego.

Radioterapia może być zalecana jako leczenie paliatywne, gdy resekcja nie jest możliwa.

Chemioterapia

Chemioterapia adiuwantowa i neoadiuwantowa

Kilka badań wskazuje na pewną skuteczność chemioterapii neoadiuwantowej lub adiuwantowej w tłuszczakomięsaku śluzowatym. Jednak metaanaliza z 2008 roku sugeruje brak wpływu tej terapii na przeżycie. Prawdopodobnie największe korzyści w chemioterapii neoadiuwantowej lub adiuwantowej uzyskują chorzy na tłuszczakomięsaka śluzowatego w młodym wieku o wysokim ryzyku nawrotu.

Chemioterapia w chorobie z przerzutami

W zaawansowanej chorobie nowotworowej z przerzutami stosuje się chemioterapię. Poszczególne typu tłuszczakomięsaka znacząco różnią się wrażliwością na cytostatyki. Zgodnie z wytycznymi ESMO (European Society for Medical Oncology) w leczeniu mięsaków tkanek miękkich, w tym tłuszczakomięsaka, stosuje się chemioterapię opartą na antracyklinach, głównie doskorubicynę.

Doksorubicyna z połączeniu z ifosfamidem jest skuteczna w leczeniu tłuszczakomięsaka śluzowatego, w którym odsetek odpowiedzi w badaniu klinicznym wynosił 48% w porównaniu z 18% odsetkiem odpowiedzi dla pozostałych typów tego nowotworu. Również inne badania wskazują na jego skuteczność. Jest to zalecane połączenie, gdy pozwala na to stan ogólny leczonego i guz wykazuje odpowiedź na te połączenie.

W leczeniu tłuszczakomięsaka śluzowatego skuteczna jest również trabektedyna, która według zaleceń ESMO jest lekiem drugiego rzutu w leczeniu tego podtypu tłuszczakomięsaka.

W tłuszczakomięsaku dobrze zróżnicowanym podaje się doksorubicynę w monoterapii, która charakteryzuje się około 12% odsetkiem odpowiedzi. Połączenie doksorubicyny z innymi cytostatykami, w tym ifosfamidem, prawdopodobnie podnosi odsetek odpowiedzi, jednak nie obserwuje się wzrostu przeżycia.

Połączenie gemcytabiny i docetakselu jest związane w niewielkimi odpowiedziami w odróżnicowanym tłuszczakomięsaku.

W przypadku braku zgody chorego na okaleczającą operację w obrębie kończyn lub nieoperacyjnego guza opcją terapeutyczną może być izolowana perfuzja kończyny z interferonem α i melfalanem.

Zaawansowanie kliniczne

Zaawansowanie tłuszczakomięsaka jest oceniane w klasyfikacji TNM dla mięsaków tkanek miękkich.

Rokowanie

Tłuszczakomięsak cechuje się stosunkowo dobrym rokowaniem w porównaniu do innych mięsaków tkanek miękkich u dorosłych. Najlepszym rokowaniem charakteryzuje się tłuszczakomięsak dobrze zróżnicowany i śluzowaty, które mają niski wskaźnik występowania przerzutów. Typ odróżnicowany i wielopostaciowy charakteryzuje się znacznie gorszym rokowaniem.

Czynnikami rokowniczymi są: typ histologiczny guza, wieloogniskowość nowotworu, kompletność resekcji oraz zachowanie integralności guza podczas resekcji. Chorzy z niekompletną resekcją (R2) guza wykazują znacząco gorsze wskaźniki przeżycia. Dla guzów w obrębie tułowia wielkość guza powyżej 5 cm jest niekorzystnym czynnikiem rokowniczym, jednak w lokalizacji pozaotrzewnowej wielkość guza nie jest czynnikiem prognostycznym. Średnia mediana przeżycia całkowitego wynosi około 60-83 miesięcy, a pięcioletnie przeżycie swoiste dla choroby około 60%.

Rokowanie w tłuszczakomięsaku dobrze zróżnicowanym silnie zależy od jego lokalizacji, która decyduje o możliwości szerokiego wycięcia guza. Ryzyko nawrotu tłuszczakomięsaka dobrze zróżnicowanym w kończynach wynosi 40%, w tułowiu 70%, a w przestrzeni pozaotrzewnowej aż 90%, co jest związane z trudnościami w uzyskaniu ujemnych marginesów wycięcia. Jednak w typie dobrze zróżnicowanym samo przeżycie całkowite (OS) nie wykazuje znaczących różnic w różnych lokalizacjach i wynosi około 115 miesięcy, przy czym jednocześnie pięcioletnie przeżycie swoiste dla choroby (DSS) jest znacząco gorsze w lokalizacji pozaotrzewnowej. Pięcioletnie przeżycie swoiste dla choroby wynosi w lokalizacji w kończynach 98%, w tułowiu 93% i w przestrzeni pozaotrzewnowej 87%.

W typie śluzowatym i okrągłokomórkowym do czynników ryzyka należą: wiek powyżej 45 lat, duży guz powyżej 10 cm, odsetek typu okrągłokomórkowego powyżej 5% i obecność martwicy nowotworu. Nowotwór wieloogniskowy charakteryzuje znacząco gorsze rokowanie. W typie śluzowatym nie zawierającym stref z okrągłych komórek przeżycie pięcioletnie osiąga około 70-90% chorych. W zmianach zawierających odsetek typu okrągłokomórkowego powyżej 5% przeżycia pięcioletnie są znacznie gorsze i osiąga je około 50% chorych.

Typ odróżnicowany charakteryzuje się około 50% odsetkiem przeżyć pięcioletnich. Typ wielopostaciowy rokuje źle. Często dochodzi do rozwoju przerzutów odległych i chorzy często umierają w krótkim czasie od rozpoznania. Odsetek przeżyć pięcioletnich wynosi około 40%.

Tłuszczakomięsak u zwierząt

Tłuszczakomięsak został opisany u licznych zwierząt domowych i dzikich.

Podejrzanie mięsaka jest stawiane na podstawie badania klinicznego oraz biopsji z badaniem cytologicznym. Ostateczne rozpoznanie jest stawiane na podstawie badania histopatologicznego. Leczenie polega na możliwie radykalnym zabiegu chirurgicznym lub postępowaniu paliatywnym. Przy nieradykalnym zabiegu bywa stosowana radioterapia i chemioterapia, jednak ich skuteczność jest nieokreślona. Podobnie jak u ludzi ryzyko nawrotu zależy od stopnia radykalności zabiegu, lokalizacji i wielkości guza oraz stopnia złośliwości histologicznej guza.

Historia

Mięsaki po raz pierwszy zostały wydzielone jako osobna grupa nowotworów przez Rudolfa Virchowa. Jako pierwszy podał on opis tłuszczakomięsaka w 1857 roku. W 1916 roku H. E. Robertson zebrał serię 50 przypadków tego nowotworu. W 1935 roku James Ewing rozszerzył kryteria diagnostyczne tego nowotworu. W 1969 roku WHO opublikowała pierwszą wersję zasad klasyfikacji mięsaków. Obecnie obowiązująca, trzecia wersja tej klasyfikacji, została wydana w 2002 roku.

Przypisy

Bibliografia

  • Vincent T. DeVita, Theodore S. Lawrence, Steven A. Rosenberg: Devita, Hellman & Rosenberg’s Cancer: Principles & Practice of Oncology. Wyd. 8. Lippincott Williams & Wilkins, 2008. ISBN 978-0-7817-7207-5.
  • Christopher D.M.Ch.D.M. Fletcher Christopher D.M.Ch.D.M., K. KrishnanK.K. Unni K. KrishnanK.K., FredrikF. Mertens FredrikF., Pathology and Genetics of Tumours of Soft Tissue and Bone, Lyon: IARC Press, 2002 [zarchiwizowane z adresu 2018-11-16] .
  • Murray F. Brennan, Cristina R. Antonescu, Robert G. Maki: Management of Soft Tissue Sarcoma. Springer Science & Business Media, 2012.
  • Steven P. Meyers: MRI of Bone and Soft Tissue Tumors and Tumorlike Lesions: Differential Diagnosis and Atlas. Thieme, 2011. ISBN 978-1-58890-251-1.
  • Dominik T. Schneider, Ines B. Brecht, Thomas A. Olson, Andrea Ferrari: Rare Tumors In Children and Adolescents. Springer Science & Business Media, 2012. ISBN 978-3-642-04197-6.

Tłuszczakomięsak